手足口病诊疗指南

学龄儿童若不注重日常卫生，易引发手足口病，该病具有传染性，不可轻视。为此，国家制定了手足口病诊疗指南，以下为详细内容。

一、疾病概述

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状为手、足、口腔等部位出现斑丘疹、疱疹，少数由EV71感染引起的病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

二、临床表现

（一）潜伏期

多为2 - 10天，平均3 - 5天。

（二）普通病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。

（三）重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，发病1 - 5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1. 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2. 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

三、实验室检查

1. 血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
2. 血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK - MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
3. 血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
4. 脑脊液检查：神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
5. 病原学检查：CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
6. 血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

四、物理学检查

1. 胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。
2. 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
3. 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。
4. 心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q - T间期延长，ST - T改变。

五、诊断标准

（一）临床诊断病例

1. 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：

1. 肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。
2. 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3. 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

（三）临床分类

1. 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
2. 重症病例：
1. 重型：出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
2. 危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。

六、鉴别诊断

1. 其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
2. 其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。
3. 脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
4. 肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
5. 暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

七、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作：

1. 持续高热不退。
2. 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
3. 呼吸、心率增快。
4. 出冷汗、末梢循环不良。
5. 高血压。
6. 外周血白细胞计数明显增高。
7. 高血糖。

八、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

1. 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
2. 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
3. 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。

九、治疗

（一）普通病例

1. 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2. 对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1. 神经系统受累治疗

1. 控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5 - 1.0g/kg，每4 - 8小时一次，20 - 30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
2. 酌情应用糖皮质激素治疗。
3. 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2 - 5天给予。
4. 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
5. 严密观察病情变化，密切监护。

2. 呼吸、循环衰竭治疗

1. 保持呼吸道通畅，吸氧。
2. 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
3. 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% - 100%，PIP 20 - 30cmH2O，PEEP 4 - 8cmH2O，f 20 - 40次/分，潮气量6 - 8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
4. 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。
5. 头肩抬高15 - 30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
6. 药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
7. 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
8. 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
9. 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
10. 继发感染时给予抗生素治疗。

3. 恢复期治疗

1. 促进各脏器功能恢复。
2. 功能康复治疗
3. 中西医结合治疗。

（三）中医治疗

1. 普通病例：肺脾湿热证

主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪。基本方药：甘露消毒丹加减（连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根）。用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100 - 150毫升，分3 - 4次口服。加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2. 普通病例：湿热郁蒸证

主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿。基本方药：清瘟败毒饮加减（连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角）。用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100 - 150毫升，分3 - 4次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3. 重型病例：毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊。基本方药：羚羊钩藤汤加减（羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎）。用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100 - 150毫升，分3 - 4次口服，或结肠滴注。