糖尿病肾病的分期与治疗

糖尿病肾病是糖尿病的合并症之一，在我国发病率呈上升趋势。若任由其发展，会演变成肾衰竭，需换肾治疗，因此提前预防和治疗十分必要。以下介绍糖尿病肾病的分期与治疗方法。

糖尿病肾病的分期

1. 肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可部分缓解，本期无病理组织学损伤。
2. 正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢复正常。若此期能良好控制血糖，病人可长期稳定在此期。
3. 早期糖尿病肾病期（持续微量白蛋白尿期）：GFR开始下降到正常，肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变，UAE持续升高至20 - 200μg/min出现微量白蛋白尿，本期病人血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。
4. 临床糖尿病肾病期：病理上出现典型的K - W结节，持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降，尿蛋白不随GFR下降而减少。病人进入此期，病情往往进行性发展，如不积极控制，GFR将平均每月下降1ml/min。
5. 终末期肾衰竭：GFR<10ml/min，尿蛋白量因肾小球硬化而减少，尿毒症症状明显，需透析治疗。

糖尿病肾病的治疗

1. 控制血糖：糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学，至少在1型糖尿病可延缓微量白蛋白尿的出现，减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
2. 控制血压：糖尿病肾病中高血压常见且是导致疾病发生和发展的重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出等药理作用，全身血压正常时也可产生肾脏保护功能。ACEI副作用有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，地尔硫卓类作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。
3. 饮食疗法：高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入以高生物效价的动物蛋白为主，早期应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人宜补充α - 酮酸。可部分用鱼、鸡肉等代替红肉类，并加用多不饱和脂肪酸，也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
4. 终末期肾脏病的替代治疗：进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者差。糖尿病肾病病人并发症多见，尿毒症症状出现早，应适当放宽肾脏替代治疗指征。一般内生肌酐清除率降至10 - 15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析长期生存率相近，血液透析利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；腹膜透析常选持续不卧床腹膜透析（CAPD），短期内利于保护残存肾功能，不必应用抗凝剂，已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人血糖水平难以控制。
5. 器官移植：对终末期糖尿病肾病病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植5年存活率为79%，活体肾移植为91%，接受透析者5年存活率仅43%，活体肾特别是亲属供肾者存活率明显高于尸体肾移植，但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他糖尿病合并症。

糖尿病肾病危险程度高，若能早发现早治疗，或许可控制病情。平时要注意血糖和血压，糖尿病患者身体不适需及时就医，在糖尿病肾病前期发现可获有效治疗。